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夺命明胶:微创术后6日患者脑死亡,竟是因为这种止血材料

发布日期: 2020-09-13

本文作者:张永泉

流体明胶,外科医生们想必不陌生,这是临床上一种非常常用的止血材料。

但在我最近接到的一例患者死亡的医疗事故案子里,流体明胶成了夺命的一环。

而患者的尸检结果,揭开了一个可能长久以来被无数临床医生忽视的问题。


病史:垂体瘤微创术后 6 日脑死亡

患者 28 岁女性,今年 3 月因「反复月经不调,伴头晕头痛」前往 A 院就诊。该院头颅MRI 检查结果显示,患者存在鞍区占位,提示「垂体大腺瘤」。该院医生建议患者服用溴隐亭治疗,并定期门诊复查头颅 MRI。

4 月,患者复查发现垂体占位较前增大,经医生建议,转入上级医院就诊。

上级医院门诊以「垂体瘤」收入院后,该院考虑患者身体健康,所以在没有进行其他专项检查的情况下,安排进行「经鼻鞍区占位切除术」。

病历资料显示,患者初步诊断为垂体瘤
(作者供图)

原本预计 6~8 小时就能完成的手术,最后整整进行了 12~13 个小时。医生表示,术中遇到突发情况,导致时间有所延长,幸运的是手术成功了,但因为麻醉时间延长,患者需要转入 ICU 复苏。

ICU 病历记录显示,患者在此期间逐渐停用呼吸机拔除气管插管,意识嗜睡。

术后第 6 天,患者突发意识丧失、牙关紧闭、呼吸急促、血氧饱和度下降,考虑癫痫持续状态,医院行气管插管呼吸机辅助通气,抗癫痫、加强脱水降颅压治疗。

次日凌晨,患者出现双侧瞳孔扩大,对光反射消失,持续深昏迷。医生以「患者发生实质脑死亡」,建议家属放弃治疗。

家属不愿意放弃,开始联系更权威的医院会诊并寻求法律援助,我也正是在这个时间点介入本案。

仔细查阅病历后,我发现了三个疑点。

首先,这次手术中出血量多达 4500 毫升。成年人体内的血液总量约为体重的 7~8%,一个体重为 65 千克的成年人,血量约为 4550~5200 毫升。这个出血量对于一场微创手术来说实在是太大了。

其次,垂体摘除术后确实可能存在继发尿崩症的情况。按照当事医生所述,患者因为术后继发尿崩症,导致弥漫性脑水肿,从而出现病情恶化加重。

病历显示患者出现弥漫性脑水肿(作者供图)

这种说法也获得了某知名医院鉴定专家的认可:患者因术后继发尿崩症造成血管压闭,导致大片脑组织缺氧坏死,无法挽救。

但我们查阅病历却发现,患者术中已经出现蛛网膜下腔出血,而且术后当即出现双侧瞳孔不等大的情况,术后偏瘫体征明显。这是脑梗的症状,与弥漫性脑水肿的成因和体征都有很大不同。
病历显示患者术后出现瞳孔差异(作者供图)

第三,这次的术式选择的是经鼻微创手术,实际手术操作时长较预计时间延长近一倍,术中到底发生了什么?

为了弄清楚这三个问题的答案,也明确患者病情恶化的原因,最终,患者家属决定,不主动放弃治疗,但如果患者后续失去生命体征,立即安排尸检。

正是他们的这个选择,揭开了一个可能长久以来被无数临床医生忽视的问题。


夺命明胶

术后 34 天,患者被宣告临床死亡,经属地卫健委委托由外省法医进行尸检。

解剖结果显示,患者大脑动脉中充满了大量硬质物质,染色后表现红染均质,不属于一般意义上血栓的结构。

这些物质究竟是什么?

经过我们反复审阅病历,终于发现了患者死亡的真正原因,也解开了之前的诸多疑问。

病历记录显示,医院术前没有进行造影检查,对于手术区域血管分布没有完全掌握。切除肿瘤过程中,某个动脉发生损伤,造成短时间大量出血。由于微创手术的视野限制,又不具备扩创基础,因此,医方选用速即纱和流体明胶从手术通路进行填塞止血。

病历中手术记录(作者供图)

结合尸检结果,我们提出了一个猜想:术中大量失血后,患者处在低容量休克状态,导致本应为较外界高压的动脉血管呈现低压,对外界物质进入的压力屏障不再牢不可破,流体明胶进入动脉血管,在血容量和循环恢复后,随血液流动、凝固后形成硬质血栓。

为了印证这个猜想,我们对同种医用明胶和硬质血栓之间进行了微量物质对比,并获得了「成分一致」的确定性结果。

也就是说,患者正是因为明胶填塞动脉导致大面积脑梗,最终死亡。术后造影之所以不成功,也是因为血栓导致把造影剂通路填塞,无法显影。
尸检鉴定结论(作者供图)

更让人遗憾的是,术后病理结果显示,患者并没有垂体瘤,而是脑膜瘤压迫了垂体。如果术前鉴别诊断能更仔细一点,这位年轻的患者根本就不需要摘除垂体,也不需要接受这次微创手术。
医院出具的病理检查结果(作者供图)


参考与警示

在处理这个案子的时候,我曾经和负责解剖的法医分别查找了文献,发现竟无一起相似的先例——难道这真的是临床首例流体明胶引起血栓的情况?

在我看来,这种材料在临床上广泛应用,类似的情况很可能早就发生过。之所以从未有过报道,可能是出于以下原因。

首先,如果这种血栓不发生在大脑或者冠状动脉,不足以引起致命性后果,侧支循环可以起到一定代偿作用,也就不会通过手术或解剖的方式进行查找。

其次,血栓发生在较细微的血管中,需要在解剖中非常细致的查找,比如本案中,法医将基底动脉及其延伸逐一剥离出来,并剖开还原了血栓形态,才能明确血栓严重程度足以致命。如果在解剖时没有针对性,很可能遗漏大脑动脉的关键位置。

最后,对取出的血栓是外源性还是自体血栓需要进行确证,这需要有能力确定血栓成分、明确血栓来源和成因,彻底排除自身形成的血栓才有临床意义。对于不具备微量物证分析能力的医务工作者或鉴定人来说,这一步很难完成。
尸检报告显示动脉环内血栓的形态
(作者供图)

作为第一例流体明胶外源性血栓事件致死的亲历者,我决定把这件事记录下来,希望能对各位临床医生带来参考与警示。

在特殊情况下,流体明胶可能造成外源性血栓,在使用时需要谨慎评估,一旦发生类似并发症很可能造成极大的临床风险。(策划:gyouza)

题图来源:图虫创意

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